現在、院内の混雑を避け、待ち時間の解消を図るため、原則予約診療のみとしております。ご来院の皆様にはご不便をおかけしておりますが、ご理解とご協力のほどよろしくお願い申し上げます。

初めての方、しばらくぶりの方は、電話（0166-49-2775）もしくはメールでお問い合わせください。

なお、メールの場合、自動予約システムではありませんので、返信にお時間をいただく場合もあります。数日以内の受診を希望される方は電話にてお願いします。

asahikawa@nagayama-pain.jp

以下をコピペしてご記入ください。

お名前：

電話番号（携帯）：

受診理由
①前回の続き
②前回症状の再発
③初めての症状、または受診

③の場合
部位
発症時期

受診希望日時

①　　月　　日　　AM　PM　早め　遅め　いつでも

②　　月　　日　　AM　PM　早め　遅め　いつでも

③　　月　　日　　AM　PM　早め　遅め　いつでも